最高級アマリスレーシックやレーシックカムラなどの施術が特別価格になるクーポン・割引券を発行|登録画面
レーシック体験談TOP
品川近視クリニックレーシック割引
この画面からご登録いただきますと、施術を特別価格で受けられるクーポンを発行します。既にご登録済の方は、こちらからクーポンをゲットしてください。
ご入力にあたっての注意事項
キャンペーン内容は変更されることがございますのでご登録後直後に印刷されることをおすすめいたします。
下記入力項目をご記入下さい。項目はすべて必須です。漏れのないようにご記入下さい。
当サイトはSSL暗号化通信サイトです。お客様の登録情報が第三者に漏れることなく安心して送信できます。
過去にご登録のある方は、再度登録する必要はありません。
ユーザー事前登録フォーム
お名前
※
例/品川 太郎
ふりがな
※
例/しながわ たろう
性別
男性
女性
PC用メールアドレス
※
例/abcd1234@lasikqa.jp
PC用メールアドレス
(再入力)
※
確認のため再度ご入力下さい。
パスワード
お好きなパスワードをご入力下さい。
※
半角英文字と半角数字の組み合わせで
8文字から12文字迄
※
例:abc012345